Header afbeelding
Huisartsen om de Hoek
Bremstraat 5 1031EK
Amsterdam
020-6360630

Inschrijven huisarts Amsterdam-Noord

De praktijk is geopend voor nieuwe patiënten uit het postcodegebied 1031 en 1032. Bent u verhuisd naar Noord, is uw postcode 1031 of 1032 én heeft u nog geen huisarts in de buurt? Vul hieronder het inschrijfformulier in.

Helaas zijn we niet geopend voor patiënten die reeds een huisarts in Amsterdam noord hebben,

Na het invullen van het inschrijfformulier (per mail) kunt u contact opnemen voor een kennismakingsgesprek. Let op! . Dit kan tot 1-2 weken duren. Tevens vragen wij u met uw legitimatiebewijs langs te komen op de praktijk. Let op: pas na de bevestigingsmail én identificatie is de inschrijving voltooid.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsen om de Hoek
Bremstraat 5
1031EK Amsterdam

Toestemming

Datum van tekenen: 07-12-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord